消化道，是指一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸、大腸、終于肛門的肌性管道，包括口腔、咽、食道、胃、小腸(十二指腸、空腸、回腸)和大腸(盲腸、結(jié)腸、直腸)等部。

傳統(tǒng)概念中，以十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）為界將消化道分為上消化道、下消化道兩部分，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，新名詞“中消化道”改變了對消化道的傳統(tǒng)分段概念的認(rèn)識，新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)腸、直腸）

（注：本文中應(yīng)用的是消化道傳統(tǒng)概念分段）。

那什么是消化道出血呢？

消化道出血（Gastrointestinal Hemorrhage） 是臨床常見癥候群，以十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）為界分為上消化道出血（指食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰管和膽管的出血）和下消化道出血（指空腸下段、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸及肛管的出血），可由多種疾病所致。肝硬化、門靜脈高壓是導(dǎo)致消化道出血的病因之一。

肝硬化、門靜脈高壓為什么會發(fā)生消化道出血？

肝臟相當(dāng)于人體的“合成工廠”，我們所攝入的營養(yǎng)物質(zhì)，有一部分在胃里吸收后通過胃冠狀靜脈送到門靜脈，大部分通過腸管吸收后由腸系膜靜脈送到門靜脈，還有小部分由脾靜脈匯入門靜脈，最終均由門靜脈系統(tǒng)輸送到肝臟參與各種合成及代謝，故門靜脈系統(tǒng)相當(dāng)于是各種營養(yǎng)物質(zhì)的“輸送通道”，如下圖：

肝硬化、門靜脈高壓的病人，肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，門靜脈通道也受到了影響，如果說正常生理狀態(tài)下的門靜脈是“高速公路”，而對于肝硬化、門靜脈高壓的病人而言，此“高速公路”就變成了“普通國道”，血液不能快速流動而淤積在門靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致門靜脈壓力很高，繼而影響到胃冠狀靜脈、脾靜脈、胃短靜脈、腸系膜靜脈，隨著壓力逐步升高，胃冠狀靜脈、胃短靜脈的血流也開始返向，變成“逆肝”血流。

隨著門靜脈壓力的持續(xù)升高，會導(dǎo)致肝硬化病人出現(xiàn)很常見的臨床表現(xiàn)，如脾臟因為持續(xù)淤血會越來越大，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞計數(shù)減少等；如胃冠狀靜脈、胃短靜脈因為反復(fù)逆流血流沖擊而越來越粗，越來越薄，形成靜脈曲張。

隨著門靜脈壓力越來越高，靜脈曲張會越來越嚴(yán)重，就像吹氣球一樣，很容易出現(xiàn)破裂而導(dǎo)致出血，這時候病人就會出現(xiàn)嘔血和（或）黑便。

肝硬化、門靜脈高壓所致消化道出血如何治療？

首先，既然出血了，如果藥物保守?zé)o效，那把出血的血管解決好就行了。這方面，最常見的就是胃鏡止血。醫(yī)生可以非常迅速地通過胃鏡找到出血的血管，直接把血管套扎或注射止血藥物、組織膠和（或）硬化劑，把血管堵塞，很快就能止住血，但存在食管潰瘍、穿孔、瘢痕性狹窄及脫膠、異位栓塞（硬化劑注射時存在此風(fēng)險）之“虞”，且部分血管不適合此法止血。

微創(chuàng)治療之經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）。通過微創(chuàng)技術(shù)找到胃冠狀靜脈、胃短靜脈，直接從根部開始把全部血管栓塞掉,，即刻止血效果顯著。鑒于患者凝血功能多較差，且部分患者可能合并血小板計數(shù)減少，故術(shù)后肝臟穿刺點出血一直為學(xué)者所擔(dān)心；同時因操作過程對門靜脈內(nèi)膜產(chǎn)生不可避免的損傷 （程度可輕可重），門靜脈血栓不可不防。

鑒于肝硬化、門靜脈高壓患者最常見、最直接的死因是并發(fā)上消化道大出血（首次出血死亡率高達(dá)50％以上），而其病理基礎(chǔ)主要為門靜脈高壓造成的食管胃底靜脈曲張破裂出血和門靜脈高壓性胃�。≒HG）。因此對于罹患此病的患者來說，有效降低門靜脈壓力、防止消化道大出血是延長其壽命的主要手段之一，但上述兩種方法都是直接堵塞出血的血管，它并沒有去解決門靜脈壓力高的問題，雖然暫時止住了血，但是因門靜脈壓力很高，它還會促進(jìn)新的側(cè)枝血管形成，然后血管又會再一次破裂出血。所以，如果持續(xù)反復(fù)出血的病人，就需要解決門靜脈壓力太高的問題，而不是一味的堵塞出血血管。整體來說，解決門靜脈壓力高的措施可分為“節(jié)流”、“開源”二大類。

如何“節(jié)流”？

外科分流術(shù)、斷流術(shù)雖然能達(dá)到防治出血及降低門靜脈壓力的目的，鑒于手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且此類患者一般狀況多較差，......。微創(chuàng)治療之功能性脾動脈栓塞（FSE），是通過微創(chuàng)方法，把導(dǎo)管超選擇至脾動脈，然后注入藥物把一部分脾臟的血管堵住，以一部分脾臟壞死的代價來達(dá)到減少脾靜脈、門靜脈回流血液的目的，可在降低門靜脈壓力的同時保留部分脾臟正常的功能，遺憾的是FSE只能降低小部分門靜脈的壓力。

何為“開源”？其功效又如何呢？所謂“開源”，即應(yīng)用微創(chuàng)方法及介入器具，在肝實質(zhì)內(nèi)建立起肝靜脈或下腔靜脈與門靜脈之間的人工分流通道，讓門靜脈血液直接流向肝靜脈或下腔靜脈，也就是臨床上所說的TIPS手術(shù)，此手術(shù)可顯著地降低門靜脈的壓力。

如果有必要，可同時對可能導(dǎo)致發(fā)生出血并發(fā)癥的如胃冠狀靜脈、胃短靜脈等“罪犯血管”直接進(jìn)行血管內(nèi)栓塞，即“疏”、“堵”結(jié)合。

如是處理，不僅降低了門靜脈壓力，同時對可能導(dǎo)致發(fā)生出血并發(fā)癥的“罪犯血管”進(jìn)行了堵塞，因此出血風(fēng)險基本上就降到最低了。

并且TIPS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、可控及可重復(fù)等特點，至于所擔(dān)心的術(shù)后可能出現(xiàn)的肝性腦�。�HE）之風(fēng)險，則可通過優(yōu)化手術(shù)方案降至最低（細(xì)節(jié)問題，此處不作贅述）。

綜上，關(guān)于肝硬化、門靜脈高壓所致消化道出血的治療，初對于次出血者，首選藥物治療，或在患者生命體征平穩(wěn)的情況下行內(nèi)鏡檢查以及時明確出血部位、性質(zhì)，必要時同時行內(nèi)鏡下治療；對于反復(fù)出血者，仍可先考慮藥物和內(nèi)鏡治療，治療失敗后就其肝功情況，選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)治療，但在選擇手術(shù)之前，應(yīng)充分考慮患者一般情況（能否耐受手術(shù)）、手術(shù)風(fēng)險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥等因素，謹(jǐn)慎選擇；肝移植亦是治療肝硬化合并上消化道出血的有效方法。值得注意的是，以上治療方法均為出血后的補救方案，且并沒有哪一種方案是最好的，故只有了解出血的原理，根據(jù)具體病情和經(jīng)濟條件去選擇一種“最合適”的治療方案。因此，無論何種原因?qū)е碌母斡不�、門靜脈高壓，患者一定要規(guī)律復(fù)查，正規(guī)治療，預(yù)防才是重中之重�。。�