骨骼是最常見的轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生部位之一（最常見的為肺和肝，骨骼排第三），患者常表現(xiàn)為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，孤立的轉(zhuǎn)移灶僅占患者的 2%-3%。引起骨轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶最常見部位分別為乳腺（約占女性骨轉(zhuǎn)移瘤的 70%）、前列腺（約占男性骨轉(zhuǎn)移瘤的 60%）、肺臟、腎臟、甲狀腺、胃腸系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)。在常見的實質(zhì)器官腫瘤中，肺臟和腎臟腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的時間早于乳腺和前列腺。

約 3%-4% 的骨轉(zhuǎn)移瘤患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀時仍不確定原發(fā)灶位于何處，這些患者最常見的原發(fā)灶為肺臟，其次為腎臟。導(dǎo)致少年兒童骨轉(zhuǎn)移瘤的最常見的播散性腫瘤為神經(jīng)母細胞瘤和白血病。長骨的骨干及干骺端、脊柱的椎體多發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤，其中骨轉(zhuǎn)移瘤最常侵犯的骨骼分別為椎體（胸椎 > 腰椎 > 骶椎 > 頸椎）、骨盆、肋骨、胸骨、股骨、肱骨近端和頭骨。但骨轉(zhuǎn)移瘤很少累及膝和肘關(guān)節(jié)遠端骨骼，這些部位一旦受累，原發(fā)灶多位于肺臟或腎臟，轉(zhuǎn)移途徑包括血運轉(zhuǎn)移（最常見）和或淋巴道轉(zhuǎn)移。

臨床特點

疼痛是大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤最常見的癥狀（約占 67%），通常是持續(xù)性或者隱匿性的，夜間疼痛常可加重。當轉(zhuǎn)移瘤侵犯骨皮質(zhì)并侵襲軟組織時則會出現(xiàn)軟組織腫脹，骨骼遭受嚴重的骨皮質(zhì)破壞時則會出現(xiàn)病理性骨折，骨轉(zhuǎn)移瘤侵犯脊柱時常為多發(fā)病灶，除了原發(fā)灶相應(yīng)的癥狀外還可出現(xiàn)腰痛、椎體壓縮骨折、脊柱不穩(wěn)定、脊柱畸形甚至脊髓或神經(jīng)根受壓的癥狀等。老年患者出現(xiàn)無法解釋的肌肉骨骼疼痛或者既往及近期診斷為遠處原發(fā)腫瘤患者出現(xiàn)病理性骨折時應(yīng)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤的可能。某些骨轉(zhuǎn)移瘤可能會出現(xiàn)副腫瘤綜合征，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)病變、內(nèi)分泌疾病等，高凝狀態(tài)可能會導(dǎo)致深靜脈血栓和肺栓塞。高鈣血癥是骨轉(zhuǎn)移瘤患者中最常見的代謝異常，常與乳腺癌，肺癌和腎癌，骨髓瘤和淋巴瘤有關(guān)，低鈣血癥和腫瘤性骨軟化癥則很少發(fā)生。

實驗室檢測

堿性磷酸酶是檢測骨轉(zhuǎn)移瘤最敏感的指標，也可用于評估轉(zhuǎn)移瘤的進展。尿中羥脯氨酸增加表明與骨轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的骨破壞相關(guān)的骨轉(zhuǎn)換增加。同時非特異性的成骨細胞活躍標志物（骨鈣素和前膠原 1 羧基末端肽）及破骨細胞活躍的標志物（脫氧吡啶酚和 吡啶類交聯(lián)的羧基末端肽）也會增加。骨轉(zhuǎn)移瘤特異性檢測包括酸性磷酸酶和前列腺特異性抗原（前列腺癌）、尿血液分析（腎細胞癌或膀胱癌）、血清和尿蛋白電泳（多發(fā)性骨髓瘤）、外周血涂片和骨髓穿刺（淋巴瘤和白血病）。其他檢測如肝酶譜、甲狀腺功能檢測、血液尿素氮 / 肌酐以及 乳房 X 光檢查可能對某些特殊骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷有幫助。貧血及腎功能改變時仍不具有特應(yīng)性，但應(yīng)考慮到多發(fā)骨髓瘤的可能性。

影像學(xué)特點

如果懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤的存在，首先必須行整塊骨的前后位及側(cè)位 X 線片檢查，至少 30%-40% 骨轉(zhuǎn)移瘤患者的 X 線片可出現(xiàn)肉眼可見的骨質(zhì)破壞，根據(jù)腫瘤組織組成的不同，病變部位出現(xiàn)溶骨性改變、硬化或者混合樣改變。長骨轉(zhuǎn)移瘤 X 線可出現(xiàn)鈣沉積、浸潤性或蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致病灶邊緣不整，通常情況下表現(xiàn)為病變皮質(zhì)出現(xiàn)透亮區(qū)（如鯊魚咬過）。與原發(fā)骨腫瘤相比，骨轉(zhuǎn)移瘤的骨質(zhì)膨脹、骨膜反應(yīng)、腫瘤骨形成以及軟組織腫塊較少見。腎癌和甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移可能在遠處骨質(zhì)會出現(xiàn)一個大的膨脹性 轉(zhuǎn)移性病灶（“井噴”樣轉(zhuǎn)移）。

老年患者遭受輕微暴力便出現(xiàn)骨折，同時影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨折處存在骨質(zhì)破壞的透亮區(qū)時應(yīng)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤的存在。脊柱轉(zhuǎn)移瘤通常首先累及椎體與椎弓根的交界處，椎間隙的高度一般可以保留，繼續(xù)進展時可出現(xiàn)椎體塌陷或者后凸畸形。

脊柱前后位 X 線片顯示椎弓根消失是脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)（眨眼征）。MR 可以評估普通 X 線無法顯示的其他損傷，比如骨髓病變情況，軟組織腫塊性質(zhì)，腫瘤與正常組織分界情況等，但這些標志性的特點以及轉(zhuǎn)移瘤明顯的表現(xiàn)不具有特異性。對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤來說，MR 是評估脊髓受壓的理想檢查方法。CT 尤其是高分辨率 CT 在判斷骨皮質(zhì)是否中斷及預(yù)測病理性骨折方面具有優(yōu)勢。核素掃描可用于檢測 X 線不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤病灶，但其更大的意義在于發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。全身磁共振成像和 PET / CT 檢查是檢測亞臨床骨轉(zhuǎn)移瘤和評估化療的效果的重要方法。穿刺活檢的適用于初次懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤的患者（尤其是病變臨近組織或器官存在腫瘤的情況）或者既往無孤立性骨病的患者。

鑒別診斷

需要與多發(fā)性骨病相鑒別的骨轉(zhuǎn)移瘤包括：原發(fā)性骨肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、郎格罕細胞增生癥、骨髓炎以及兒童白血病和神經(jīng)母細胞瘤等。雖然臨床體檢有助于診斷，穿刺活檢對于診斷來說仍必不可少，此外穿刺活檢樣本最好進行免疫組化。

治療

對于骨轉(zhuǎn)移瘤的不同的治療方案存在較多的爭論，不同治療方案的適應(yīng)證不在本文討論之列。總體來說治療的目標為緩解疼痛，預(yù)防或治療病理性骨折，提高患者生存質(zhì)量，但不包括治愈骨轉(zhuǎn)移瘤。

非手術(shù)治療

非手術(shù)治療適應(yīng)證為小的局限的無癥狀的轉(zhuǎn)移瘤病灶或者合并癥較多的不適于手術(shù)治療的患者。治療方案包括支具保護，鎮(zhèn)痛及放療以緩解局部疼痛并延緩腫瘤生長。

放療、激素療法、免疫療法、全身放療及靶向治療可控制局部原發(fā)灶和遠處轉(zhuǎn)移灶的病變，雙膦酸鹽類藥物可用于轉(zhuǎn)移灶的骨相關(guān)并發(fā)癥并預(yù)防骨轉(zhuǎn)移，激素可緩解脊髓受壓癥狀。

四肢骨及中軸骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療

大部分的骨轉(zhuǎn)移瘤患者可接受非手術(shù)治療，通常可引起較多并發(fā)癥，需要手術(shù)治療的骨轉(zhuǎn)移瘤包括骨盆、股骨、肱骨轉(zhuǎn)移瘤，其中股骨轉(zhuǎn)移瘤最常見的并發(fā)癥為病理性骨折，約 50% 的病理性骨折發(fā)生于股骨頸。手術(shù)治療可緩解疼痛并能有效預(yù)防及治療病理性骨折（長骨的病理性骨折風(fēng)險可通過 Mirels 評分進行評估，Mirels 評分包括病變部位及大小，病變類型為成骨還是溶骨，是否具有疼痛等癥狀）。

決定是否手術(shù)需要考慮的方面包括預(yù)期壽命至少 3-6 個月，患者的功能狀態(tài)，病變范圍及組織學(xué)性質(zhì)。對于大關(guān)節(jié)周圍溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤可采取腫物廣泛切除 + 關(guān)節(jié)假體功能重建，這一手術(shù)方案同樣適用于對全身放化療不敏感的骨轉(zhuǎn)移瘤（腎透明細胞癌、黑色素瘤和甲狀腺癌等）患者。對于長骨轉(zhuǎn)移瘤，跨越整個長骨縱軸的髓內(nèi)釘療效明顯優(yōu)于鋼板及其他內(nèi)固定系統(tǒng)。乳腺或前列腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤患者出現(xiàn)病理性骨折時骨愈合的幾率明顯高于肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，可能與前者生存率較高有關(guān)。病變部位切除后的骨缺損可通過內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合骨水泥進行修復(fù)。對于含血管豐富的骨轉(zhuǎn)移瘤（腎癌、多發(fā)性骨髓瘤等）術(shù)前栓塞血管可減少術(shù)中出血。

骨轉(zhuǎn)移癌患者行截肢治療的適應(yīng)征較窄，只有當轉(zhuǎn)移瘤累及手或足，呈現(xiàn)蕈傘型腫物，感染和頑固性疼痛時方可截肢。手術(shù)治療中軸骨轉(zhuǎn)移瘤時，脊柱病理性骨折的風(fēng)險難以估計，需手術(shù)介入的適應(yīng)癥包括：疼痛、病理性骨折、畸形、脊柱不穩(wěn)定、出現(xiàn)或者神經(jīng)癥狀進行性加重以及對放化療不敏感的轉(zhuǎn)移瘤，可供選擇的手術(shù)方案較多但基本的手術(shù)原則包括：盡可能完整的切除腫物、脊髓或神經(jīng)根減壓、調(diào)整并維持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定、利用椎弓根螺釘，及椎體置換等進行固定。經(jīng)皮椎體成形和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)可應(yīng)用于因椎體轉(zhuǎn)移瘤而出現(xiàn)骨折的患者，尤其是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移或者多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折。

預(yù)后及隨訪

預(yù)后及生存率主要取決于其他因素，對于大部分常見的骨轉(zhuǎn)移瘤來說患者存活時間平均為 18.8 個月，其中前列腺和乳腺骨轉(zhuǎn)移瘤生存時間最長。預(yù)后最佳；腎及甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤生存時間及預(yù)后居中；肺癌骨轉(zhuǎn)移最差。

房永宏教授從事臨床、科研和教學(xué)工作34年，積累了豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗，曾在大外科工作10年。1996年山西跨世紀醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人。主要從事骨與軟組織腫瘤的診斷與治療，對骨科各種常見病多發(fā)病有獨到的見解，曾發(fā)表論文多篇，其中開展的骨與軟組織腫瘤的大劑量化療--手術(shù)--大劑量化療，填補了省內(nèi)空白，與國際接軌，受到廣大患者及醫(yī)學(xué)同行們贊譽。